Comunicação nos Cuidados Paliativos

Para alguns falar é muito fácil, mas uma boa comunicação é algo extremamente difícil. A mensagem transmitida ao destinatário poderá não ser aquela que nós tínhamos como objetivo transmitir. De facto, a comunicação em Cuidados Paliativos é algo extremamente difícil e delicado, tanto para os profissionais de saúde como para o doente e família.

Os doentes paliativos necessitam de expressar os seus sentimentos, dúvidas, medos, preocupações e emoções mais profundas, e para tal, necessitam de alguém capaz de os escutar empaticamente, para que, de forma gradual e ao seu ritmo, se irem apercebendo da sua situação, compreendo o que estão a viver.

Paralelamente, todos os doentes e familiares têm o direito de receber informação clara e objetiva da doença, tratamento e prognostico. Esta informação deve ser clara, objetiva, tendo sempre em conta a cultura, a personalidade, grau de instrução e as condições clinicas e psíquicas do doente.

A comunicação no contexto dos Cuidados Paliativos, quando adequada ao utente, permite minimizar o seu sentimento de isolamento e de abandono, proporcionando-lhe qualidade de vida e bem-estar psicológico, encorajando a verbalização de sentimentos sobretudo sobre a morte e o morrer.

Facilitadores da comunicação:

1 – Procure um lugar e momento adequado: evitar interrupções e ruptura da confidencialidade e intimidade.

2 – Realize entrevistas através de perguntas abertas.

3 – Identifique preocupações concretas, necessidades e medos.

4 – Evite julgamentos

5 – Esteja atento à linguagem não-verbal. Respeitar silêncios.

6 – Utilize um diálogo empático e reconhecer a emoção do paciente.

7 – Procure o que o utente quer saber e se está em condições de saber.

8 – Oiça antes de falar; intervenha depois do utente.

9 – Equilibre a informação.

10 – Coloque a família no processo; ela é parte integrante.

11 – Reforce atitudes positivas.

12 – Evite a superprotecção.

13 – Mantenha um diálogo congruente.

Do bebe imaginado até ao bebé real

A propósito da comunicação realizada no 11º Encontro Nacional da Psicologia da Saúde, realizado por mim e por duas colegas minhas, achei pertinente referir este tema.

As fantasias e o desejo de maternidade, começam muito antes da concepção propriamente dita. Normalmente, as meninas, quando observam as suas mães como cuidadoras, tendem a imitá-las, pegam ao colo o seu boneco, mudam a fralda ao boneco e brincam aos pais e às mães, assim, uma mãe antes de se tornar mãe, aprende ao longo dos anos de vida, um reportório de comportamentos maternos (Klaus & Kennell, 1992). Contudo, geralmente, tudo começa com o desejo consciente/ inconsciente de engravidar. Há uma ida ao médico ou um teste de gravidez positivo…uma confirmação da gravidez, seja ela desejada ou não. A tarefa mais importante será então aceitar a realidade da conceção, para que possa preparar-se e preparar o organismo e a sua família para a chegada do novo ser, iniciando assim o processo de maternidade apropriado. Neste período começam, então, a aparecer os primeiros sentimentos ambivalentes, sentimentos que oscilam entre a alegria, júbilo, receio e o medo. É nesta fase que nos futuros pais existe uma projecção da sua própria infância e dos conflitos travados nesse período, fantasiando sobre os pais perfeitos em que querem tornar-se. Ou então, dada a escassez de pistas sobre o seu bebé, a mulher grávida poderá imaginar não só o seu bebé numa forma humana, como também numa forma de um bebé socialmente caracterizado. Por outro lado, também poderá haver uma representação da mãe sobre si mesma na sua nova função de maternidade, havendo deste modo dois tipos de representações, uma representação de si e outra do objeto. Contudo, progressivamente a gravidez vai existindo na “cabeça” da mãe, e um bebé imaginário vai-se gerando ao longo de todo o processo gravídico.

Quando os sentimentos de ambivalência em relação à sua gravidez forem ultrapassados, a mulher vive e sente o “corpo que era estranho” como parte “integrante de si mesma” Klaus & Kennell, 1992). Vive-se, assim, uma verdadeira simbiose. Assim, do ponto de vista das fantasias, a mãe concebe o bebé como parte integrante de si e a sua atenção é voltada para as transformações que ocorrem no seu corpo, embora sejam transformações ténues. É neste momento que a grávida começa a desinvestir mais no seu meio envolvente, ficando mais introspectiva, mais centrada em si mesma, desviando a sua energia para o futuro bebé. A futura mãe, começa a pensar uma futura criança, possivelmente com bochechas redondas e rosadas e um caracol loiro sobre a cabeça.  É de realçar que todo o processo de imaginar o bebé é de extrema importância e relevância, pois é o que fará com que o feto passa a criança e se insira no mundo simbólico dos pais.

Com o segundo trimestre da gravidez, esta é vivida como mais calma; os enjoos e vómitos já não persistem, as ameaças de aborto estão ultrapassadas e a grávida começa a aceitar a realidade. É durante este período que surgem os primeiros movimentos fetais dos quais a mãe vai se vai apercebendo de que o bebé é um outro ser independente, dando lugar à diferenciação entre o bebé e o Eu da mulher. São estes movimentos que permitem à mãe fantasiar e imaginar o seu bebé. Surge, então, o bebé imaginário. Através da interpretação dos movimentos fetais a mãe começa a atribuir certas características pessoais ao feto. A mãe, antes das ecografias, tenta adivinhar o sexo do seu bebé, vai interpretar os seus movimentos como características individuais. Este processo torna-se mais rico, à medida que as transformações corporais e biológicas maternas ocorrem. Ao mesmo tempo que se constrói este bebé no imaginário da grávida, esta começa a acariciar o feto através da região abdominal materna e a falar, ou até mesmo cantar, para o bebé, constituindo assim uma forma de relação e de comunicação (Sousa, 2004), de uma relação com “movimentos recíprocos”. A compra das primeiras roupas ou acessórios para o bebé, permitem também aumentar as representações maternas, começa-se a ouvir expressões como: “vai ficar tão bonito neste fato”; “ temos que começar a projectar o quarto do bebé”…expressões muitas vezes usadas não só pelos futuros mais, mas também pela família envolvente. Mas nem sempre esta representação é um “mar de rosas”; fantasiar o seu bebé poderá trazer consigo sentimentos mais negativos, como a ansiedade desencadeada pelo desconhecido, uma ansiedade que poderá vir da fantasia de um feto malformado, ou o desejo de determinado género.

As ecografias tornam-se frequentes neste período de tempo, e com o evoluir das tecnologias, este tipo de exame torna-se cada vez mais sofisticado, sendo actualmente possível ver a imagem do feto em 3D ou em 4D. Esta evolução remete-nos para uma questão pertinente: Será que as ecografias poderão dissolver o bebé imaginado? Não haverá assim uma “interrupção voluntária de fantasmas”, ou seja, este tipo de exame poderia inibir o desenvolvimento de um bebé imaginário? Possivelmente as ecografias não dissolvem o imaginário dos pais, mas que podem acelerar este processo, pois propicia a evocação de imagens de memória e também imagens imaginárias dos quais as mães conjugam estas novas informações e visualizações sobre o seu feto para confirmar e/ou fantasiar o que já existia deste bebé imaginado. Além disso, a visualização do seu bebé, contribui para um aumento de ligação ao feto.

O último trimestre da gravidez corresponde à fase de separação. Nesta fase, as representações do bebé imaginário atingiu o seu limite e ficaram delineadas na mente materna. Neste período, a mãe investe numa personificação do bebé, para que quando ocorrer o parto, este não seja totalmente estranho. Também deverá fazer uma individualização do seu bebé, para que durante o parto a separação não seja sentida como uma perda de uma parte de si. A mãe deverá fazer o luto de um bebé que imaginou e fantasiou e aprender a aceitá-lo e amá-lo. Assim sendo, consiste em duas noções de separação. Primeiramente, os pais, encaram o feto como um ser separado e real. Por outro lado, começa-se a pensar na separação que vai ocorrer no momento do parto. Esta separação, antes de ser uma separação biológica, deverá ser uma separação psicológica, face à qual a mãe deve consciencializar-se que o feto é um ser real e distinto dela; há então uma escassez ou anulação do processo imaginativo; há uma adaptação do qual a mãe precisa estar mais concentrada – a preparação para o parto.

Com o aproximar da hora do parto, há um aumento da ansiedade e de um novo sentimento de ambivalência. Por um lado, existe o desejo de ter nos braços o seu bebé, de o ver e de terminar a gravidez. Contudo, por outro lado, aparecem novamente os medos, as fantasias, sonhos (Cordeiro, 2009) à volta do feto e de perturbações que podem ocorrer durante o trabalho de parto. Gibbins e Thomson (2000) verificaram que o maior receio das mulheres durante o trabalho de parto eram as complicações relacionadas com a saúde e bem-estar do seu bebé, ou que alguma anormalidade pudesse acontecer.

O processo gravídico culmina com a aproximação do momento do parto. Durante todo este processo, a mãe teve que se adaptar ao seu estado de gravidez, agora, deverá passar novamente por outro processo de adaptação. Este período consistiu no fim da simbiose vivida pela mãe até então, ou seja, “consiste na separação de dois organismos que até ao momento viveram juntos numa relação de total dependência e de íntimo contacto permanente” (Soifer, 1986, p.51).

Com o nascimento do bebé, a mãe terá que abandonar a sua relação fantasmática privilegiada com o seu filho e as suas fantasias de perfeição e de omnipotência fomentadas pela gravidez e, assim, adaptar-se às características específicas do novo bebé. O bebé finalmente nasceu, ele é limpo e examinado pelos médicos. Por fim, após todo um processo doloroso e prolongado, a mãe terá o seu filho nos seus braços, deixa-se fascinar por este novo ser, envolve-se com ele, e imaginar uma vida longa ao lado dele. 

Referências Bibliográficas: 

Cordeiro, J. C. D. (2009). Psicologia e psicodinamia da gravidez. In J. C. D. Cordeiro (Eds), Manual de psiquiatria clínica (pp. 115-128). Lisboa: Fundação Calouste  Gulbenkian.

Gibbins,J., & Tomson, A. (2001). Women's expectations and experiences of childbirth. Midwifery, 17, 302- 313.

 Kennell, J.H., & Klaus, M. (1984). Mother-infant bonding: weighing the evidence. Development Review, 4, 275-282.

Klaus, M.H., & Kennell, J.H. (1992). A família durante a gravidez. In M.H. Klaus & J.H.  Kennell (Eds.),  Pais/bebê: a formação do apego (pp.21-42). Porto Alegre: Artes médicas.

Soifer, R. (1986). Ansiedades na situação de parto. In R. Soifer (Eds) Psicologia da  gravidez, parto e puerpério (pp.51-62). Porto Alegre: Artes Médicas

Soulé, M. (1987). O filho da cabeça, o filho imaginário. In T. Brazelton, B. Cramer, L. Kleisler, R. Shappi & M. Soulé. A dinâmica do bebé (pp. 132-167). Porto Alegre: Artes médicas.

Sousa, S. (2004). Estilos de comunicação pais-bebé. Lisboa: Climepsi.

Era uma vez…

Há muito e muito tempo atrás, num lugar quente, seguro e aconchegador, junto da almofada, estava um menino (a) muito pequeno (a). Ouvia atentamente, todas as palavras que lhe eram ditas por alguém do qual este menino (a) amava muito. Estas palavras ecoavam como mágicas, fantásticas e cheias de encanto. Rapidamente o menino (a) caía num pensamento profundo do qual saía do seu mundo real e entrava no maravilhoso mundo do conto de fadas que lhe estava a ser lido.

Acredito que quando começou a ler o parágrafo acima, começou a recordar desses momentos antes de se deitar. Aqueles que, inevitavelmente, começavam por “era uma vez…”.  Simples palavras, mas sempre mágicas. Quando lidas e que se projetavam dentro da nossa mente, abria-se um portão que nos guiava até ao mundo do imaginário.

Cada frase, palavra e sílaba que se seguia, era como um guião dos nossos pensamentos. Simples pistas dos quais a nossa imaginação se guiava e se desenvolvia.

À medida que a história ia sendo lida, havia toda uma panóplia de argumentos, heróis e bandidos, paisagens, adereços e figurinos a surgir na nossa cabeça e à nossa maneira.

As princesas e príncipes, heróis e protagonistas mais “bondosos”, eram-nos familiares, tinham uma estrutura, uma maneira de ser e, até uma cara, semelhante a nós mesmos ou a alguém.

A ligação, a empatia e o vínculo a essa personagem criava-se rapidamente. Não só pelo desejo de ser como essa personagem, mas também pelo que ela suscita em nós; as suas “projeções” sobre nós. Era um sonho do antes de adormecer…

A verdade é que muitos de nós e dos nossos antepassados vivemos e sonhamos quase sempre com estes contos de fadas. Mas possivelmente nunca questionaram sobre a sua verdadeira importância. Se pensarmos bem, os contos de fadas são seculares e eram passados de geração em geração, sem o dito “quem conta um ponto acrescenta um pouco”, sem grandes modificações da essência da história. Mantendo sempre a ideia geral, o princípio, meio e fim da história. 

Mas os contos de fadas são importantes?

Esta criação magnífica, chamada de contos de fadas, permite um maior desenvolvimento cognitivo da criança, estimulando as suas capacidades imaginativas e fantasiosas -  a sua criatividade. Mas poderemos aprofundar ainda mais a questão. Se estivermos atentos, as histórias estão repletas de dicotomias; ganhos/perdas, solidão/encontros, bons/maus… permitindo que a criança se confronte com as exigências básicas do Homem, que existe polaridade e que esta seja facilmente compreendida.

As personagens raramente têm nome, e se têm, são nomes generalistas (Maria, João…) ou descrições pormenorizadas. São personagens simples, do qual são alguém, mas poderão ser qualquer um de nós. Permite a identificação e a projeção da criança à personagem. Todos são princesas e os heróis da história. Além da beleza e bondade, surge o pensamento de “eu também quero ser como ele (a)”.

Os contos de fadas são a forma mais subtil de preparação para as diferentes etapas do desenvolvimento. Como por exemplo na história dos 3 porquinhos a mãe porquinho diz para os 3 filhos: “ide meus filhos” e os porquinhos saíram de casa. Claro que não está a dizer à criança que terá que sair de casa no momento, mas que um dia mais tarde, terá que sair da casa dos progenitores, de deixar estar “debaixo das asas” destes e ser um ser independente.  

Todas as questões abordadas na história; as separações, solidões, lutas pelos objetivos, perdas, ganhos … e encontrar um outro alguém do qual “vamos viver, por muito tempo, felizes e contentes”.

Para terminar este post, deixo o apelo que nunca deixem de contar histórias/contos de fadas a uma criança, se ela tiver idade para escolher, deixa-a escolher. Ao pedido da criança para pedir a tal história, conte a história (mesmo que tenha contado vezes sem conta). Um conto de fadas não só permite que a criança se acalme e se encontre “consigo mesma” como permite o seu desenvolvimento.